Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

В настоящее время острый панкреатит занимает третье место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Травматический панкреатит, являющийся следствием механической травмы, имеет свои особенности, часто сопровождается гематомой вблизи места повреждения органа.

Острый послеоперационный панкреатит — грозное осложнение, возникающее после операции на органах брюшной полости, расположенных вблизи поджелудочной железы. Диагностика его часто представляет значительные трудности.

Морфологические изменения при послеоперационных панкреатитах, как правило, сильнее выражены в той части поджелудочной железы, где производились основные хирургические манипуляции [1].

Несмотря на бурное развитие в последние годы инструментальных методов исследования (ультразвуковые исследования, компьютерная томография, селективная ангиография, лапароскопия и др.), проблема ранней диагностики острого панкреатита и оценки степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс остается актуальной [1, 2].

При поступлении пациента в стационар, тем более в экстренном порядке, наряду с общеклиническими методами обследования решающим в постановке диагноза считается ультразвуковой [3]. Известны основные эхопризнаки острого панкреатита — увеличение размеров поджелудочной железы, изменение контура, формы, эхогенности, протоковой системы.

Дополнительными признаками острого панкреатита считается сдавление сосудов, расположенных в зоне поджелудочной железы (в основном вен).

Подчеркивается, что применение методик цветной и спектральной допплерографии затруднено из-за помех, связанных с парезом кишечника и трудностью визуализации поджелудочной железы, наличием передаточной пульсации с аорты и т. д. [4, 5, 6]. Поэтому, вероятно, в научной литературе практически не встречается сведений о состоянии гемодинамики в сосудах панкреато-дуоденальной зоны при остром панкреатите. В основном рассматривается кровоснабжение паренхимы поджелудочной железы в норме [7], при остром панкреатите [8, 9], хронических панкреатитах, раке головки поджелудочной железы [10, 11].

Несмотря на трудности визуализации поджелудочной железы при остром панкреатите, применение методик цветной и спектральной допплерографии не только возможно, но и оправдано.

Мы представляем наблюдение, в котором применение дуплексной сонографии позволило определить нарушения кровоснабжения поджелудочной железы, а интервенционного УЗИ — установить дренаж в псевдокисту поджелудочной железы с последующей ликвидацией ее в течение месяца.

Клиническое наблюдение

Пациент 19 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли тупого характера в области эпигастрия, левого подреберья, иррадиирующие в спину, слабость.

Из анамнеза: за два месяца до поступления в больницу получил травму — проникающее колото-резаное ранение в брюшную полость без повреждения внутренних органов. По месту жительства выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, дренирование забрюшинной гематомы.

В послеоперационном периоде, на 12-е сутки развилась клиника острого посттравматического панкреатита. После проведенного лечения выписан с улучшением на амбулаторное лечение. В стационар направлен для обследования и определения тактики лечения. Объективно: состояние средней тяжести.

Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., пульс — 87 ударов в минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации — напряжение, болезненность в области левого подреберья и эпигастрии.

Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови — лейкоцитоз 9,4 х 109/л, СОЭ — 30 мм/ч, амилаза крови — 51,8 г/лч, креатинин крови — 212,4 ммоль/л, мочевина — 17,3 ммоль/л, сахар крови — 6,1 ммоль/л.

При УЗИ поджелудочная железа умеренно увеличена в области хвоста: головка — 2,7 см, тело — 2,1 см, хвост — 3,3 см, контуры четкие, эхоструктура достаточно однородна, эхогенность ближе к нормальной. В области хвоста определяется овальной формы однородное жидкостное образование 4,3 х 1,9 см.

Над телом-хвостом поджелудочной железы — полостное образование 10,9 х 4,9 см (S — 37,25 см²) с гиперэхогенными включениями (рис. 1). В брюшной полости и малом тазу — умеренное количество свободной жидкости, в левой плевральной полости — жидкость объемом до 80 мл.

При цветном допплеровском картировании отмечается усиление сосудистого рисунка паренхимы поджелудочной железы в области тела-хвоста с преобладанием венозного компонента, отмечается сдавление селезеночной вены до 0,3-0,4 см в диаметре с пропульсивной формой кровотока, с резким уменьшением объемной скорости до 140 мл/ мин (норма — 450-550 мл/мин) (рис. 2).

В чревном стволе диаметром 1 см определяется высокоскоростной турбулентный поток крови со значительным увеличением объемной скорости до 3250 мл/мин (норма — 1200-1500 мл/мин), в селезеночной артерии диаметром 0,65 см кровоток также турбулентный, с увеличением объемной скорости до 2188 мл/мин (норма — 600-850 мл/мин), в общей печеночной артерии диаметром 0,5 см поток крови ламинарный, с незначительным увеличением объемной скорости до 790 мл/мин (норма — 450-650 мл/мин). Заключение: острый панкреатит с преимущественным поражением тела-хвоста поджелудочной железы, оментобурсит, псевдокиста хвоста поджелудочной железы, асцит, левосторонний плеврит.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Рис. 1. Эхограмма поджелудочной железы.1 — формирующаяся псевдокиста поджелудочной железы;2 — сдавленная селезеночная вена;

3 — полостное образование в области сальной сумки.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Рис. 2. Допплерогамма селезеночной вены, пропульсивная форма кровотока.

Ультразвуковой диагноз подтвержден данными компьютерной томографии (рис. 3) и дополнен признаками инфильтрации забрюшинной клетчатки, извитостью мезентериальных сосудов.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Рис. 3. Компьютерная томограмма — псевдокиста поджелудочной железы и жидкость в сальниковой сумке.

Далее пациенту трансгастрально выполнена пункция сальниковой сумки иглой «SHIBA» 22G под контролем эхографии, удалено до 50 мл отделяемого коричневого цвета. Амилаза содержимого сальниковой сумки — 3270 г/лч.

Учитывая тяжесть заболевания, больному был установлен внутриартериальный катетер для проведения регионарной лекарственной терапии. На ангиограммах диаметры крупных сосудов чревного русла были полностью идентичны данным ультразвуковой допплерографии.

В области хвоста имеется бессосудистая зона в начальных фазах контрастирования, в паренхиматозной фазе накапливается контраст размерами 2,4 х 3,8 см с ровными контурами. В области тела и хвоста поджелудочной железы резко усилена сосудистая сеть, она представлена расширенными, извитыми сосудами, отходящими от селезеночной артерии.

В паренхиматозной фазе на этом участке имеется усиленное, негомогенное контрастирование. В головке поджелудочной железы кровообращение не нарушено (рис. 4).

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Рис. 4. Ангиограмма — усиленная сосудистая сеть поджелудочной железы в области тела-хвоста за счет ветвей селезеночной артерии. Бессосудистая зона в области хвоста поджелудочной железы.

На фоне проведенного лечения болевой синдром купировался, общее состояние пациента улучшилось, появился аппетит. При контрольном УЗИ положительная динамика: жидкости в сальниковой сумке нет, диаметр селезеночной вены 0,6 см с неполным восстановлением объемной скорости кровотока.

В чревном стволе объемная скорость снизилась до 2300 мл/мин, в селезеночной артерии — до 1240 мл/мин. В области хвоста поджелудочной железы сохраняется жидкостное образование 4,5 х 2,4 см. В малом тазу — небольшое количество жидкости. В левой плевральной полости жидкости нет.

Пациент выписан с улучшением на амбулаторное долечивание по месту жительства.

Через 2 месяца пациент вновь поступил в клинику с ухудшением состояния, жалобами на боли в левом подреберье, эпигастрии, слабость. В общем анализе крови — лейкоцитов 9,8 х 109/л, СОЭ — 25 мм/ч, амилаза крови — 63,4 г/лч. УЗИ — поджелудочная железа увеличена за счет хвоста: головка — 2,6 см, тело — 2,0 см, хвост — 3,8 см.

В области хвоста определяется полостное образование неправильной, причудливой формы с перегородками, гиперэхогенной взвесью; в области ворот селезенки подобное образование.

При полипозиционном исследовании установлена связь между этими полостями в виде узкого перешейка диаметром 0,7 см и поставлен диагноз псевдокисты хвоста поджелудочной железы общим размером 19,2 х 3,7 см (рис. 5 а, б). В малом тазу — свободная жидкость.

Селезеночная артерия сдавлена до 0,4 см на расстоянии 3,0 см от места отхождения от чревного ствола со снижением объемной скорости до 570 мл/мин, в области ворот селезенки диаметр селезеночной артерии — 0,5 см с нормальной объемной скоростью 730 мл/мин. Селезеночная вена — 0,5 см со снижением объемной скорости до 240 мл/мин.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Рис. 5. Эхограмма псевдокисты хвоста поджелудочной железы, полипозиционное исследование.

Под контролем эхографии пациенту выполнена пункция и дренирование псевдокисты по методике стилет-катетер дренажем типа Pig-tail. Амилаза содержимого — 378,9 г/лч, роста микрофлоры в отделяемом не получено. При дальнейшем наблюдении — по дренажу из псевдокисты сброс отделяемого до 200 мл в сутки. Амилаза содержимого из кисты — 205,9 г/лч.

При контрольных УЗИ в течение двух недель существенного уменьшения размеров псевдокисты не зарегистрировано. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалась положительная динамика. Он был выписан из больницы с рекомендациями явиться через две недели для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного вмешательства.

Через месяц пациент вновь поступил в стационар в плановом порядке, состояние удовлетворительное, жалоб нет. Из анамнеза дебит отделяемого из дренажа прогрессивно уменьшался. В общем анализе крови — лейкоцитов 6,5 х 109/л, СОЭ — 17 мм/ч, амилаза крови — 24,4 г/лч.

УЗИ — поджелудочная железа нормальных размеров: головка — 2,2 см, тело — 1,6 см, хвост — 2,4 см, псевдокиста не визуализируется.

Сосуды чревного русла нормальных размеров, проходимы, объемная скорость кровотока в чревном стволе несколько выше нормы — 1980 мл/мин, в селезеночной артерии незначительно выше нормы — 1030 мл/мин, в общей печеночной артерии в пределах нормы — 680 мл/мин, в селезеночной вене верхняя граница нормы — 530 мл/мин. Дренаж удален. Пациент выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.

Читайте также:  Как влияет кофе на печень и поджелудочную при заболевании сахарным диабетом.

Обсуждение

В приведенном нами наблюдении у молодого человека, развился острый панкреатит после травмы — колото-резаного ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов.

Вероятно, при первичной операции не был диагностирован факт повреждения поджелудочной железы, что и явилось в дальнейшем причиной развития острого панкреатита.

Мы наблюдали его через два месяца после травмы с клиникой хвостового острого панкреатита, оментобурситом, формирующейся псевдокистой поджелудочной железы. В процессе обследования и лечения нами определены нарушения регионарной гемодинамики при хвостовом остром панкреатите в виде:

  1. увеличения диаметра артерий (чревный ствол, селезеночная артерия) и уменьшения диаметра вен (селезеночная вена) в зоне поражения поджелудочной железы;
  2. увеличения объемного артериального кровотока в селезеночной артерии и чревном стволе, уменьшения объемного венозного кровотока в селезеночной вене;
  3. турбулентного артериального кровотока, с повышением систолических и средних скоростей, повышением периферического сопротивления в заинтересованных сосудах;
  4. пропульсивного венозного кровотока, с выраженным снижением средней скорости.

При сформированной псевдокисте хвоста поджелудочной железы больших размеров мы отмечали сдавление селезеночной артерии и селезеночной вены со снижением объемных показателей кровотоков. После ликвидации псевдокисты диаметры сосудов восстановились до нормальных размеров с компенсаторным восстановлением объемных скоростей на уровне верхних границ нормы.

Интервенционное УЗИ и динамическое наблюдение позволили избежать повторной лапаротомии по поводу псевдокисты поджелудочной железы и предопределили эффективную консервативную терапию данного пациента.

Выводы

Ультразвуковой метод исследования является одним из ведущих в диагностике и лечении острого панкреатита и его осложнений, незаменимым при динамическом наблюдении за эффективностью малоинвазивных вмешательств.

Ценность дуплексной сонографии заключается в определении состояния регионарной гемодинамики в сосудах гепато-панкреатодуоденальной зоны, следовательно, и функции поджелудочной железы при остром панкреатите и его осложнениях, своевременном определении выбора тактики ведения пациента и возможности контроля за эффективностью лечения. Данные дуплексной сонографии могут быть критерием для определения прогноза течения острого панкреатита.

Литература

  1. Вашетко Р.В., Толстой А.В., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногороб В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. — 320 с.
  2. Костюченко А.А., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.: Деан, 2000. — 480 с.
  3. Иванов СВ., Миляев М.М., Истомин СР. и др. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе// Методические разработки. Курск. 1998.

  4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /под редакцией Митькова В.В. I т., М.: Видар, 1996. С. 140-186.
  5. Федоров В.Д., Буриев ИМ., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. М.: Медицина, 1999. С. 56-69.
  6. Могутов М.С. Ультразвуковая семиотика острого панкреатита и его осложнений / Автореферат дис. … к.м.н. Ярославль. 1999. 26 с.
  7. Митьков В.В.

    , Брюховецкий Ю.А., Кондратова Г.М. Цветовая допплерография и энергетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы // Клиническая физиология. Диагностика — новые методы. М.: Аир-Арт, 1998. С. 177-180.

  8. Зубарев А.В., Каленова И.В., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Эхография в диагностике острого панкреатита // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

    М.: Аир-Арт, 2000. С. 273-275.

  9. Алексеечкина О.А. Ультразвуковая оценка интраорганного кровотока в поджелудочной железе при панкреонекрозе / Тезисы докладов 3-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 25-28 октября 1999. С. 83.
  10. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков СВ., Журенкова Т.В.

    Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы / Ультразвуковая диагностика N 4, 1998. С. 20-27.

  11. Бойко И.К. Диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом цветного дуплексного сканирования / Автореферат дис. … к.м.н. Иркутск. 2000. 27с.

  12. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / под редакцией Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998. С. 297-329.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Пальпация поджелудочной железы — начальный этап диагностирования болезни | mfarma.ru

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Поджелудочная железа прощупывается лишь у малого количества здоровых людей, а вот когда речь заходит о таком заболевании как панкреатит, производить пальпацию органа крайне важно. С этим могут возникнуть затруднения, так как это очень малодоступный орган, который располагается в глубине брюшной полости.

Анамнез – начальный этап осмотра

Перед тем, как начинать осмотр больного при помощи пальпации, грамотный врач всегда соберет анамнез, который будет включать в себя примерно такие вопросы:

  1. Как давно вы заметили у себя болезненные ощущения?
  2. Есть ли у Вас вредные привычки (алкоголизм, табакокурение)?
  3. Соблюдаете ли Вы диету, не злоупотребляете ли тяжелой пищей?
  4. Наблюдается ли такая же или похожая ситуация со здоровьем у Ваших ближайших родственников?
  5. Какие тяжелые заболевания Вы перенесли на данный момент своей жизни?
  6. Каким образом Вы лечили панкреатит и лечили ли вообще?
  7. Есть ли у Вас какие-либо врожденные или наследственные заболевания?
  8. Мучают ли Вас какие-то другие симптомы панкреатита кроме боли? (запоры, поносы, тошнота, отсутствие аппетита)?

Для того, чтобы не отбирать времени ни у себя, ни у врача, ответы на эти вопросы стоит подготовить дома.

Не лишним будет напомнить, что отвечать на них нужно честно и не вводить в заблуждение врача. Особенно данные анамнеза необходимы тогда, когда больной пришел на прием в первый раз.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Для чего нужна пальпация и как ее делают?

Когда человек болен панкреатитом, то при пальпации поджелудочной железы он будет чувствовать довольно яркие болевые ощущения.

Внимание! Панкреатит при помощи пальпации сложно определить даже самым профессиональным врачам, и поэтому они нередко ошибаются, путая панкреатит с язвой желудка или с заболеванием двенадцатиперстной кишки. Всему виной мышечное напряжение брюшных стенок, которое ни в коем случае нельзя списывать со счетов.

Важно понимать, что поджелудочная железа увеличивается только тогда, когда заболевание находится на начальной стадии. Если его запустить, и недуг приобретет хронический характер, то почувствовать орган можно будет только у половины заболевших.

Пальпация поджелудочной железы по гроту проводится тогда, когда пациент примет лежачее положение, и его кишечник будет очищен, для этого прямо в медицинском учреждении ставят клизму.

При пальпации поджелудочной железы исследуются следующие точки:

  1. Точка Дежардена. Данное место находится на пересечении воображаемых линий, которые идут от подмышечных впадин до пупка. Если больной сообщает, что при нажатии на эту точку он чувствует болезненность, то можно говорить о том, что у него воспалена головка поджелудочной железы.
  2. Точка Мейо-Робсона. Данная точка находится за линией, которая соединяет левую подмышечную впадину и пупок. Ярко выраженные боли в этой точке говорят о том, что у данного больного воспален хвост поджелудочной железы.
  3. Точка Шоффара. Находится на животе ниже пупка. При болезненных ощущениях в этой точке также можно говорить о проблемах с головкой поджелудочной железы.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

По каким признакам врач может понять, что нащупал именно поджелудочную железу? Когда орган оказывается под руками врача и начинается пальпация живота, то у него создается ощущение, как будто он трогает валик, который в диаметре составляет примерно 2 см. Отличительной чертой этого органа является то, что он не урчит, не увеличивается в размерах и вообще ни коим образом не реагирует на манипуляции, которые врач с ним производит.

Помимо ощупывания болевых точек есть еще несколько приемов диагностики при помощи пальпации, которые подразумевают смену положения тела пациента. Если поджелудочная железа действительно воспалена, то при наклоне вперед и одновременном прощупывании этого органа боль усилится.

Если больного повернуть из положения лежа на спине на левый бок, то боль его отпустит, но это тоже не говорит ни о чем хорошем. Такая ситуация – явный признак повреждения самого органа.

Если поверхность органа бугристая, то это – явный признак того, что в наличии имеются посторонние новообразования, такие как киста или злокачественные опухоли.

Осмотр поджелудочной железы

Первое, на что придется обратить внимание при осмотре поджелудочной железы, так это на то, насколько сильно она воспалена и какова форма заболевания – острая или уже перешла в хроническую.

На первых порах заболевание может проходить практически бессимптомно, а затем могут возникнуть осложнения, самыми коварными из которых считаются гнойные воспаления, некроз поджелудочной железы, раковые образования на органе.

Очень важно обратить внимание и на то, как ведет себя пациент во время того, как пальпируют его поджелудочную железу, присмотреться к его движениям, а не только слушать словесные комментарии. При остром панкреатите с ярко выраженным болевым синдромом пациент будет лежать строго на спине.

Когда речь заходит о раке поджелудочной железы, то пациент часто принимает положение сидя, спуская при этом ноги с кровати. Как правило, при этом он сильно сутулится и прижимает руки к брюшной полости, так как такая поза помогает облегчить болевые ощущения.

Стоит внимательно проследить динамику веса больного. Если он сильно в нем потерял, то это характерно либо для тяжелой формы панкреатита, либо для онкологического заболевания поджелудочной железы, и речь идет не только о потере лишнего жира, при таких заболеваниях сгорает и мышечная масса.

При подозрении на панкреатит стоит обращать внимание и на кожные покровы, которые в большинстве случаев имеют желтоватый или просто бледный оттенок. Кроме того, профессиональный врач по оттенку кожи сможет определить, заболевание какой формы мучает пациента.

Просто бледные кожные покровы говорят о том, что у данного больного острое воспаление поджелудочной железы. Желтушность же говорит о том, что развивается опухоль в области головки поджелудочной железы, или же о том, что произошло сдавливание желчных протоков.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

При осмотре нужно обращать внимание на цвет не только лица, но и кожных покровов живота. У здорового человека они не будут отличаться по цвету от всего тела.

Нужно ли пациенту готовиться к процедуре пальпации?

Да, такая процедура подразумевает некоторую подготовку. Это включает в себя прием слабительного препарата накануне с целью того, чтобы утром непосредственно перед процедурой сходить в туалет по-большому.

Если такого не случилось, то об этом нужно сообщить врачу, который, скорее всего, направит пациента в процедурный кабинет для того, чтобы ему поставили клизму.

Утром перед процедурой запрещается принимать любую пищу, вода – только в малых количествах при острой на то необходимости.

Заключение

Таким образом, пальпация поджелудочной железы при панкреатите – это довольно сложный способ исследования, который требует определенного уровня профессионализма, как от врача, так и некоторой подготовки от больного. Однако, в пальпации есть смысл, так как от размеров органа, его положения, его равномерности зависит очень многое. Это поможет врачу установить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение.

Список литературы

  1. Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов в 2 т. под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е издание М. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. Т. 2
  2. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. 6-е изд. М., 2005 г.
  3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. издательский дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007 г.
  4. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. Шамова И. А., М., 2007 г.
  5. Пропедевтика внутренних болезней вопросы, ситуационные задачи, ответы. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. «Феникс». 2007 г.
  6. Ивашкин В. С., Султанов В. В. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. Литтерра М. 2007 г.

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа – небольшой, но очень важный орган, влияющий на многие процессы, происходящие в организме. Дисфункция железы может привести к нарушению работы многих органов и систем. Поэтому очень важно вовремя выявить ее заболевания и назначить правильную терапию.

Одним из методов определения наличия нарушений в органе является пальпация в области поджелудочной железы.

Что это такое?

Пальпация для поджелудочной железы – диагностический метод, который заключается в прощупывании тела пациента с целью определить состояние органа.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод достаточно сложный, так как ПЖ находится достаточно глубоко, кроме того, диагностике мешает сильное сопротивление мышц.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Согласно статистике, в здоровом состоянии поджелудочная прощупывается не более чем у 1% пациентов мужского пола и 4% женского пола. У женщин это связано с истончением брюшной стенки после родов. У большинства же людей, получающих правильное питание и не имеющих значительных проблем со здоровьем прощупать железу практически невозможно.

Важно. Однако при воспалительных процессах и патологиях, ПЖ увеличивается в размерах, что значительно упрощает процесс.

Лучше всего железа прощупывается на начальной стадии заболевания и период обострения. Однако и при хроническом панкреатите специалист может пальпировать ее у почти половины пациентов.

Методика проведения

Исследование пальцами ПЖ проводится, когда пациент ложится на спину. Процедура осуществляется на голодный желудок, либо после проведения очищающих процедур.

Для определения заболеваний поджелудочной посредством пальпации могут применяться два различных метода диагностики. Один из них – метод Образцова-Стражеску.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Данная методика была введена в медицинскую практику еще в XIX столетии. Порядок ее проведения следующий:

  • Определение исследуемой зоны.
  • Определение органов, расположенных рядом с исследуемой железой.
  • Прощупывание органа. Для этого пальцы размещают немного выше нижней части желудка. Когда пациент вдыхает, диагност образует специальную складку. А на выдохе пальцы врача углубляются, после чего без отрыва скользят до задней брюшной стенки. Если в этот момент у обследуемого появляются болезненные ощущения, это указывает на развитие воспалительного процесса. Отсутствие дискомфорта при погружении пальцев, наоборот, свидетельствует об удовлетворительном здоровье.

Важно. В случае воспаления поджелудочная железа будет прощупываться как небольшой цилиндр толщиной 1-2 см.

Все движения пальцами во время исследования осуществляются вдоль органа по горизонтальным линиям, которые располагаются выше наибольшей кривизны желудка на 3-4 см.

Второй метод исследования посредством ощупывания органа – пальпация по Гротту. Эта методика предусматривает использование точечных болевых приемов. Во время диагностики пациент должен лежать на правом боку с согнутыми ногами и заведенной за спину правой рукой.

При выдохе пациента врач погружает пальцы, определяет пересечение ПЖ с позвоночником и воздействует на определенные точки. По реакции обследуемого на манипуляции специалист способен определить наличие патологий.

При помощи данного исследования определяют не только наличие воспаления, но и его локализацию, поэтому оно наиболее распространено при диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Структура поджелудочной и область исследования

Поджелудочная железа находится под ложечкой левого подреберья, и в зависимости от источников кровоснабжения разделяется на три участка: головку, тело и хвост. Чаще всего, головка ПЖ располагается немного выше, чем другие части. Проекция органа показывает его с различных сторон.

Для определения характера заболевания необходимо знать участки, и то, как их определить при исследовании:

  • Головка – участок, который снабжают кровью ветви брыжеечной артерии. При пальпации поджелудочной железы ощущается как мягкое, эластичное и ровное образование. Размер головки достигает до 3 сантиметров.
  • Тело. Основной источник крови этой части органа – селезеночная артерия. Прощупывается оно на 3-6 см выше пупочной линии и расположено горизонтально. При пальпации оно не сдвигается и ощущается как ровная цилиндрическая поверхность без выступов и бугров.
  • Хвост. Его кровоснабжение обеспечивают селезеночная либо желудочно-сальниковая артерии. Эта часть органа скрыта в левом подреберье и прощупать ее невозможно.

По изменениям в структуре той или иной части ПЖ опытный специалист может выявить патологию органа и определить возможные ее причины.

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Пальпация по точкам

Для проведения пальпации по Гроту используются определенные точки проекции поджелудочной железы, расположенные на передней брюшной стенке. Реакция организма при воздействии на каждую из них позволяет определить, на каком именно участке ПЖ развивается воспаление, и даже характер патологии.

При исследовании врачи воздействуют на следующие:

  • Дежардена. Находится в 4-6 см от пупочной впадины, вдоль условной линии, которая соединяет пупок с правой подмышкой (вправо и немного вверх от пупка). Болезненная реакция пациента при воздействии на эту точку свидетельствует о поражении головки органа и развитии острого панкреатита.
  • Мейо-Робсона. Локализуется на линии, соединяющей пупок с серединой дуги ребра. Для нахождения точки, условную линию делят на три части. Проекция будет располагаться между средним и наружным отрезком (верхний левый квадрат живота). Воздействие на этот участок позволяет определить поражения хвостовой части.
  • Кача. Расположена с внешней стороны конечной части прямой мышцы живота (несколько см выше пупочной впадины). Болезненность при ее пальпации говорит о патологии в теле и хвосте ПЖ.
  • Мале-Ги – находится сразу ниже ребра, слева на линии прямой мышцы живота. С ее помощью можно выявить панкреатит в хронической стадии.
  • Губергрица – располагается слева симметрично точке Дежардена и свидетельствует о проблемах с телом железы.

Помимо конкретных точек, пальпируя поджелудочную, врач может воздействовать на зоны:

  • Шоффара – с правой стороны между пупком и подмышечной впадиной.
  • Яновера – находится на горизонтальной линии, проходящей через пупок и в 3-5 см левее.
  • Губергрица-Скульского – аналогично зоне Шоффара, только с противоположной стороны.

Кроме того, при исследовании может быть выявлен симптом Воскресенского, когда в проекции исследуемого органа не определяется пульсация брюшной аорты.

Правила пальпации у детей

Исследование поджелудочной железы посредством прощупывания органа может проводиться как у взрослых, так у детей. У последних пальпация проводится при заметном увеличении и уплотнении ПЖ. При этом основное правило проведение обследования остается неизменным – диагностика осуществляется только на голодный желудок.

В ходе процедуры доктор сначала пальпирует желудок и поперечно-ободочную кишку. Делается это для того, чтобы правильно сориентироваться и не принять за поджелудочную какой-либо другой орган.

Также советуем просмотреть:  Лечение панкреатита травами

Определив точное местоположение ПЖ, врач устанавливает пальцы горизонтально телу ребенка и параллельно продольной оси органа, подлежащего обследованию. При этом пальцы находятся примерно на 2 см выше от кривизны в области желудка.

При вдохе маленького пациента врач создает «кожную складку» и постепенно проникает пальцами вглубь, пока не коснется задней стенки брюшной полости. Нащупав нужный орган, диагност перемещает пальцы в различных направлениях для полного его исследования.

Нормой у ребенка считается диаметр ПЖ не более 2см. Располагаться она должна горизонтально. При этом железа должна быть мягкой, неподвижной с нечеткими контурами. При пальпации малыш не должен ощущать дискомфорта и чувствовать боль.

Постановка диагноза

Квалифицированное пальпирование поджелудочной железы помогает составить врачу объективное представление о состоянии органа и развивающихся в нем патологиях.

Так о развитии панкреатита в острой или хронической стадии свидетельствует изменение плотности поджелудочной. Она становится более упругой, пружинистой, либо напоминает по своей консистенции густое тесто.

Подтверждением диагноза служит болевой синдром, возникающий при пальпации и отдающий в спину. Наибольшей интенсивности боль достигает при наклоне пациента вперед. Боль стихает, если обследуемый ложится на левый бок.

Также при пальпации врач может диагностировать развитие новообразований в поджелудочной (кисты и опухоли). В этом случае на ее поверхности прощупываются уплотнения и бугорки. Так же, как и при воспалении, при ощупывании новообразований у пациента появляется боль в определенных частях спины или живота.

О развитии опухоли может свидетельствовать и слишком сильная пульсация аорты.

Заключение

Каким бы простым и доступным не казался с виду метод исследования поджелудочной железы посредством пальпации – это сложный процесс, который должен осуществлять только специалист.

Правильно проведенная пальпация дает возможность вовремя определить характер нарушений в ПЖ и начать своевременное лечение. Это, в свою очередь, позволяет избежать развития заболевания и возникновения еще больших проблем со здоровьем.

Хронический панкреатит (pancreatitis chronica)

Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием и характеризуется нарастающим замещением тканей поджелудочной железы соединительной тканью (склероз) и прогрессирующей очаговой, сегментарной или диффузной деструкцией экзокринной ткани.

Это заболевание встречается довольно часто, однако распознавание его представляет значительные трудности. Объясняется это тем, что хронический панкреатит не имеет характерной клинической картины, в результате чего он часто протекает под видом других заболеваний органов брюшной полости (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрита, холецистита, гепатита и др.).

Классификация хронического панкреатита. Принято различать следующие формы хронического панкреатита:

  1. Рецидивирующий панкреатит. Эта форма встречается у большинства больных, перенесших острое воспаление поджелудочной железы. Суть ее заключается в периодически повторяющихся атаках острого панкреатита.
  2. Болевой панкреатит. Для этой формы панкреатита характерным является наличие постоянных, различной силы болей, локализующихся в эпигастрии и иррадиирующих в поясничную область и в левое подреберье. Боли часто сопровождаются диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой).
  3. Псевдотуморозная (желтушная) форма хронического панкреатита характеризуется развитием значительного уплотнения ткани головки поджелудочной железы, что приводит к сдавлению желчного протока и возникновению механической желтухи. Основными признаками этой формы панкреатита являются небольшие болевые ощущения в области правого подреберья и эпигастральной области, похудание, диспепсические расстройства, медленно нарастающая желтушность кожи и склер.
  4. Склерозирующая (индуративная) форма хронического панкреатита развивается при желчнокаменной болезни, заболеваниях большого дуоденального сосочка, хроническом алкоголизме и протекает с нарушением внешней и внутренней секреторной функции поджелудочной железы.
  5. Калькулезная форма (панкреатолитиаз, калькулезный панкреатит) характеризуется образованием конкрементов в паренхиме поджелудочной железы или в ее протоковой системе. Проявления калькулезного панкреатита похожи на клиническую картину рецидивирующего панкреатита.
  6. Кистозная форма. При этой форме панкреатита в ткани поджелудочной железы образуются кисты. Принято различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

Истинными называются кисты, внутренняя поверхность которых выстлана эпителием. Они развиваются при закупорке выводных протоков желез, а также в результате отшнуровывания отдельных долек и мелких ходов при хроническом панкреатите. К истинным кистам относятся цистаденомы и врожденные кисты поджелудочной железы.

Ложными называются кисты, капсула которых внутри не выстлана эпителием.

Эти кисты встречаются чаще истинных и возникают на месте некроза ткани поджелудочной железы, развивающегося при остром воспалении ткани железы, а также после ее травматического повреждения.

Величина таких кист различна — от небольших размеров до размеров головы взрослого человека. В полости кисты содержится желтого или шоколадного цвета жидкость, в которой обнаруживаются панкреатические ферменты.

Этиология хронического панкреатита

По этиологическим факторам принято выделять первичные и вторичные панкреатиты. Для первичных хронических панкреатитов характерно развитие хронического воспалительного процесса первично в самой поджелудочной железе. Причиной развития первичного хронического панкреатита в большинстве случаев является длительное употребление алкоголя — алкоголизм.

Нарушение кровообращения в ткани поджелудочной железы приводит к развитию ишемического хронического панкреатита. Обычно такой панкреатит возникает у пожилых людей, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Такой панкреатит принято называть идиопатическим. Приблизительно у 3,5% больных с гиперпаратиреодизмом встречается хронический панкреатит.

В его патогенезе имеет значение увеличение содержания кальция и белка в панкреатическом соке.

Вторичные панкреатиты являются следствием патологических процессов, развивающихся в органах, находящихся в непосредственной близости к поджелудочной железе или функционально связанных с ней. К этим патологическим процессам относятся:

  • желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит, холедохолитиаз);
  • стеноз, воспаление (оддит), полиноз большого дуоденального сосочка;
  • парапаниллярные дивертикулы;
  • пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина хронического панкреатита. Основными симптомами хронического панкреатита являются боли, диспепсические расстройства, похудание, нарушение функции кишечника.

 Боли характеризуются различной интенсивностью, локализуются в верхней половине живота, иррадиируют в поясничную область, нередко носят опоясывающий характер.

 Они обычно возникают после погрешностей в диете (обильной жирной или острой пищи, приема алкоголя).

Диспепсические расстройства проявляются ухудшением аппетита, появлением тошноты, отрыжки, метеоризма, нарушением функции кишечника (понос или запор).

Стул у больных с хроническим панкреатитом может быть обильным, водянистым, с гнилостным запахом и содержать большое количество жира.

Диспепсические расстройства обычно обусловлены недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы и плохим перевариванием жиров, белков и углеводов.

При осмотре больных с хроническим панкреатитом обращает на себя внимание их внешний вид. Часто выявляются похудание, сероватый или желтушный цвет кожи, осунувшиеся черты лица.

Пальпация живота больного с хроническим панкреатитом выявляет болезненность в эпигастральной области, а также атрофию мышц в области проекции поджелудочной железы (симптом Groth).

Пальпация зоны расположения поджелудочной железы может установить наличие плотного поперечно расположенного тяжа.

При образовании кисты поджелудочной железы в эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование овальной формы, эластической консистенции, умеренно болезненное.

Диагностику хронического панкреатита условно можно разделить на 3 этапа:

  1. выявление этиологических факторов, при которых может развиться хронический панкреатит;
  2. обнаружение панкреатической недостаточности с помощью лабораторных методов исследования;
  3. установление морфологических изменений в поджелудочной железе.

Первый этап обусловлен тем, что хронический панкреатит чаще всего возникает как следствие патологического процесса, развивающегося в желчевыводящей системе, в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Поэтому у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, а также у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с парапапиллярными дивертикулами, дуоденитом и оддитом надо предполагать возможное наличие хронического панкреатита.

О хроническом панкреатите следует думать в случаях, когда у пациентов имел место острый панкреатит или в анамнезе была травма живота (кистозные формы панкреатита).

Второй этап диагностики хронического панкреатита связан с лабораторными методами исследования, которые позволяют установить изменения, обусловленные нарушением внешней и внутренней функции поджелудочной железы.

Исследование внешней секреции поджелудочной железы производится путем определения ферментов поджелудочной железы в крови, моче и дуоденальном содержимом. Кроме этого исследуется кал на переваривание и всасывание жира и белка в кишечнике.

При хроническом панкреатите содержание ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы) в крови обычно нормальное или пониженное. Наиболее показательно для хронического панкреатита увеличение в крови трипсина.

Исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом наиболее точно можно определить с помощью стимулятора секреторной функции поджелудочной железы (соляной кислоты или секретина).

У больных с хроническим панкреатитом выделение количества ферментов в дуоденальном содержимом часто бывает снижено. В связи с недостаточностью выделения ферментов в кишечнике нарушается процесс переваривания белков, жиров и углеводов.

 Это проявляется стеатореей (наличием большого количества непереваренного жира в кале), а также креатореей (наличием в кале непереваренных мышечных волокон).

Исследование внутренней секреции поджелудочной железы проводится путем определения количества сахара в крови и моче. При хроническом панкреатите отмечается нарушение углеводного обмена, проявляющееся увеличением сахара в крови и моче (инсулинозависимый диабет).

Третий этап предусматривает использование специальных методов исследования, которые дают возможность определить морфологическое состояние поджелудочной железы. Среди этих методов выделяют: рентгенологический, ультразвуковую томографию, радиоизотопный (сцинтиграфию).

Рентгенологический метод исследования поджелудочной железы включает в себя следующие методики:

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Рис. 53. Компьютерная томограмма при калькулезном панкреатите (стрелка указывает на обызвествленный участок железы)

  1. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое позволяет обнаружить очаги обызвествления, а также камни в поджелудочной железе.
  2. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность обнаружить изменение контуров желудка и двенадцатиперстной кишки после введения в них бариевой взвеси (расширение разворота дуги двенадцатиперстной кишки, вызванное увеличением головки поджелудочной железы; оттеснение задней стенки желудка при исследовании его в боковой проекции по Дену за счет увеличения тела железы — расширение позади-желудочного пространства). Рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки лучше проводить в условиях искусственной гипотонии.
  3. Компьютерная томография позволяет определить не только размеры и форму поджелудочной железы, но и обнаружить изменения плотности органа (рис.53).
  4. Рентгенография поджелудочной железы после контрастирования панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная панкреатикография) дает возможность выявить изменение ширины панкреатического протока и обнаружить наличие в нем конкрементов.
  5. Рентгенография контрастированных кровеносных сосудов поджелудочной железы (селективная ангиография по Seldinger и спленопортография) позволяет увидеть изменение сосудистой системы поджелудочной железы, что указывает на наличие патологического процесса в ней (рис.54).
  6. Фистулография (введение контрастного раствора в панкреатический свищ).
  7. Ультразвуковая томография является наиболее доступным, неинвазивным и достаточно информативным методом исследования поджелудочной железы. Она выявляет размеры органа, характер структурных изменений его ткани, наличие в ткани железы патологических образований (кист) и дает возможность видеть ширину панкреатического протока (рис.55).

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Рис. 54. Целиакограмма (артериальная фаза) при хроническом панкреатите, кисте тела и хвоста поджелудочной железы

Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите

Ультразвуковые томограммы при хроническом панкреатите

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *