Стандарт лечения хронического панкреатита

Поджелудочная железа является важным органом человека, который принимает участие в работе сразу нескольких систем организма – эндокринной и пищеварительной.

Хронический панкреатит является болезнью воспалительного характера, он приводит к повреждению системы синтеза гормонов и ферментов, необходимых для правильного функционирования системы пищеварения.

Лечение хронического панкреатита – длительный и серьезный процесс, зависит от тяжести поражения железы и степени вовлеченности других органов (печени, желчного пузыря).

Можно ли вылечить хронический панкреатит?

Стандарт лечения хронического панкреатитаПоджелудочная железа практически не способна восстанавливать свои ткани, поэтому необходимо своевременно реагировать на возникновение воспалительных процессов.

Хронический паренхиматозный панкреатит развивается на фоне регулярного потребления тяжелой пищи, алкоголя, систематических перееданий, или как осложнение других заболеваний пищеварительного тракта.

Если пациент игнорирует клинические рекомендации по лечению острого панкреатита — в большинстве случаев проявляется хроническая форма недуга.

Длительные процессы воспалительного характера повреждают структуру тканей поджелудочной железы (ПЖЖ). По мнению некоторых специалистов, даже во время полного устранения негативного влияния на железу сохраняется процесс деструктивных изменений, что является причиной недостаточности работы органа.

Процесс развития недуга делится на два этапа:

  1. В начальном периоде болезнь может бессимптомно развиваться годами, иногда проявляя определенные признаки в виде болей в верхних отделах живота после еды, иногда она носит опоясывающий характер. Длительность дискомфорта от нескольких часов до двух суток.
  2. Явный период характеризуется постоянным беспокойством ПЖЖ и выраженной симптоматикой. Непрерывный дискомфорт проявляется на фоне употребления жареной или слишком жирной еды, кофе, шоколада или алкоголя. Железа не справляется с большим разнообразием белков, жиров или углеводов, поэтому симптоматика ярко проявляется после разнообразных застолий.

Стандарт лечения хронического панкреатитаБолезненность ощущений сопровождается расстройствами диспепсического характера – тошнота или рвота, метеоризм, нарушение перистальтики кишечника, потеря веса.

Благоразумное лечение признаков панкреатита зачастую позволяет убрать всю деструктивную симптоматику, поэтому пациент живет без лишнего дискомфорта до очередного пищевого срыва.

Длительное воздействие воспалительных процессов изменяет структуру тканей органа, уменьшается синтез гормонов и ферментов, как следствие – развивается недостаточность поджелудочной железы.

В этом периоде развития заболевания симптоматика слабо проявляется, иногда человек может не догадываться о наличии воспалительных процессов в железе.

Поздние стадии хронического панкреатита характеризуются некрозом тканей, метаболическими патологиями (сахарный диабет).

Если своевременно лечить воспаление поджелудочной железы, пациент улучшит качество жизни, а также ее длительность в среднем на 10 лет.

Ответ докторов на вопрос излечим ли хронический панкреатит – отрицательный.

Патологические изменения необратимы, но соблюдение схемы лечения и всех рекомендаций по питанию от гастроэнтеролога позволит перевести заболевание в длительное состояние ремиссии.

Симптомы и признаки заболевания

Стандарт лечения хронического панкреатита

Соединительные ткани постепенно замещают железистые, что приводит к склерозированию железы. Закупорка протоков конкрементами или кальцинатами серьезно усугубляет положение.

Специалисты выделяют несколько морфологических форм развития хронического панкреатита:

  • интерстициально-отечный. Начальная стадия панкреатита характеризуется отечностью железы без деструктивных изменений ткани. Лечение в домашних условиях приводит к стойкой ремиссии;
  • кистозный. Появление небольших образований (псевдокист) размером до 1,5см, характерно расширение протоков;
  • гиперпластический. Редко диагностируемый вид панкреатита, определяется выраженными болями, увеличением железы, отличается высоким процентом осложнений;
  • фиброзно-склеротический вид отличается развитием недостаточности железы, высокой интенсивностью и стабильностью болевого синдрома, на который слабо влияют медикаменты, а также сложным психическим состоянием. Развитие осложнений в 50%;
  • паренхиматозный отличается большой длительностью развития болезни, с выраженными диспепсическими признаками.

Стандарт лечения хронического панкреатита

Признаки развивающегося заболевания достаточно тяжело спутать с симптоматикой других болезней, что способствует определению правильного диагноза. Основные показатели хронической формы панкреатита:

  1. Появление диспепсических симптомов можно назвать главным сигналом нарушения работы пжж.
  2. Боль в области левого подреберья. Проявляется с разной силой, может быть непрерывной или приходить в виде приступов. Иногда имеет опоясывающий характер, состояние пациента значительно ухудшается после приема пищи.
  3. Появление поноса часто обусловлено секреторной недостаточностью железы, возможно чередование диареи и запоров. Особое отличие поноса в период хронического панкреатита – присутствие не переваренных частиц еды в экскрементах человека.
  4. Сильное уменьшение веса без явных предпосылок.
  5. Возможно образование небольших сосудистых участков — ангиом.
  6. Хронический панкреатит может быть причиной сахарного диабета, иногда фиксируется обратная зависимость заболеваний.

Симптомы и лечение у взрослых зависят от запущенности хронического заболевания. В начальной стадии больной отмечает появление болезненных ощущений через 15 минут после приема тяжелой пищи (застолий с алкоголем и тд.), которые могут длиться до нескольких часов.

Справка! Опасность заболевания заключается в скрытом воспалительном процессе, который не всегда соразмерен с симптоматикой. Бессимптомное разрушение паренхимы железы может привести к тяжелым необратимым осложнениям, поэтому человеку с хроническим заболеванием необходимо регулярно проверять состояние здоровья у специалиста и следить за питанием.

Лечение хронического воспаления поджелудочной железы

Стандарт лечения хронического панкреатита

В периоды ремиссии можно лечить хронический панкреатит в домашних условиях, обязательно соблюдая диету и принимая необходимые лекарства по рекомендации специалиста.

Основной задачей лечебной терапией является нормализация работы органа и восстановление секреторной функции железы.

Лечится хронический панкреатит несколькими способами: соблюдается строгая диета, за предписанием врача принимаются ферментные и болеутоляющие препараты, а также проводится лечебная терапия всех сопровождающих заболеваний и устраняются деструктивные зависимости (курение, алкоголизм). Отдельные случаи требуют хирургического вмешательства.

Панкреатит имеет разные причины возникновения, может отличаться по уровню интоксикации, поэтому первоначальное лечение следует проводить только после комплексного обследования и выявления источника формирования заболевания. Первые методы помощи больному заключаются в ограничении питания (минимум 3 суток), применение холодной грелки (на область желудка) и состояние покоя в хорошо проветриваемом помещении.

Справка! Пациенты с хронической формой заболевания должны дважды в год проходить повторные осмотры и обследования в амбулаторно-клинической обстановке.

Стандарт лечения хронического панкреатита

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение хронического панкреатита назначается после выяснения причины воспалительного процесса в поджелудочной железе. Такой вид лечения направлен на восстановление уровня необходимых ферментов в организме человека для полноценного пищеварения, а также для снятия болевого синдрома, подавления работы железы, возможно использование других препаратов:

  1. Купирование болевого проявление панкреатита. Для этих целей чаще всего используют Но-Шпу, Новокаин, Атропин или Папаверин. Категорически запрещено использовать препараты Найз, Аспирин и иные нестероидные лекарства противовоспалительного характера. Происходит раздражение слизистой, они также воздействует разжижающее на кровь, что провоцирует возникновение кровотечений.
  2. Угнетение секреторной функции железы. Используются препараты как Контрикал или Омепразол.
  3. Замещение секреторной функции с помощью ферментосодержащих препаратов — Панкреатин, Мезим, Панзинорм и другие.
  4. С целью предотвращения инфекционных поражений возможно использование антибиотиков легкого типа.
  5. Если требуется лечение поноса, используются препараты для восстановления электролитного и водного равновесия в организме.

Как лечить хронический панкреатит подскажет гастроэнтеролог, опираясь на симптомы и результаты диагностики состояния здоровья пациента. Болезнь прогрессирует вследствие различных причин, поэтому лечение таблетками у больных зачастую кардинально отличается.

Стандарт лечения хронического панкреатита

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение хронического панкреатита не устраняет имеющиеся дистрофические изменения в железе, поэтому применяется для терапии осложнений или как способ устранения болевых ощущений. Инвазивное вмешательство разделяется на четыре типа:

  • прямой тип, когда производится устранение конкрементов, резекция органа или дренаж кистозных образований;
  • непрямой тип. Совершается хирургическое вмешательство в желчные пути, в пищевой тракт или нервную систему;
  • инвазивное вмешательство при необходимости разгрузки протоков железы;
  • панкреатектомия.

Предпочтение определенному виду операции отдается на основании максимального сохранения всех функций ПЖЖ. На сегодняшний день протокол терапии хронического панкреатита указывает на хирургическое лечение таких патологий:

  • стенозы;
  • асцит;
  • рак (или подозрение);
  • боль, которая не реагирует на консервативное лечение;
  • кровотечения;
  • тромбоз селезеночной вены.

Важно! Размер операционного вмешательства зависит от локализации и степени поражения, как поджелудочной железы, так и окружающих ее органов. Иногда пациенту требуется провести одновременно несколько видов инвазивных приемов.

Стандарт лечения хронического панкреатита

В домашних условиях

Переход заболевания в период ремиссии позволяет проводить домашнее консервативное лечение. В основу такой терапии входит диета, прием препаратов. По возможности следует дважды в год посещать санатории с минеральными водами.

Пациент полностью исключает потребление алкоголя или курения. Важную роль в облегчении недуга играют ежедневные прогулки на свежем воздухе. Следует устранить возможное передавливание мышц брюшной полости и подобрать брюки с мягким ремнем.

Изменение пищевой корзины становится главной задачей пациента. Полностью исключаются все тяжелые и синтетические продукты – жирное, копченое, маринованное, колбасы, кондитерских изделия и шоколад. Из напитков исключаются любые газировки, кофе и крепкий чай. Примерный план питания стола №5 выглядит так:

  • Большое количество отваренных овощей (желательно в перетертом виде), прием сырых сокращается по причине высокого содержания клетчатки.
  • Сложные углеводы в виде каш или макарон, которые готовятся на воде.
  • Белковые продукты выбираются с наименьшим содержанием жира – рыба, мясо, птица.
  • Хлебобулочные изделия запрещаются, кроме вчерашнего хлеба.
  • Значительное сокращение потребления соли.

Гастроэнтеролог может рекомендовать такое средство лечения, как прием минеральной воды, но она должна быть с минимальным содержанием солей.

Употребляется вода без газа, по 150 мл, примерно через полчаса после еды. При необходимости проводится компенсирующая терапия с препаратами, содержащие инсулин или ферменты.

Какие таблетки использовать — лучше ответит только лечащий врач на основании клинического проявления панкреатита.

Справка! Питание должно происходить часто (до 8 раз в сутки), небольшими порциями. Блюда готовятся методом варки, запекания или «на пару». Еду употребляют только в теплом виде. Четкое соблюдение плана питание позволяет уберечься не только от обострений, но и различного вида осложнений.

Народные методы

Стандарт лечения хронического панкреатитаНе стоит пренебрегать народными способами облегчения состояния человека. Хорошо зарекомендовал себя кисель на основе овса, картофельный сок, а также настойки из трав. Но перед применением любого средства необходимо проконсультироваться с лечащим врачом!

  1. Кисель из овса. Ложку зерен промывают и оставляют бродить несколько суток в чистой воде. Далее отдельно в емкость сливается жидкость, а зерна промываются, сушатся и измельчаются в муку. Можно готовить кисель на жидкости или на муке. Жидкость оставляют настояться, а потом варят кисель. Мука разводится в воде и кипятится, после настаивается 20 минут и процеживается. Употребляется только в свежем виде.
  2. Сок из картофеля отжимают соковижималкой. С 2-3 штук получается около стакана сока. Употребляют перед приемом пищи, допустимо пить только свежеприготовленный сок.
  3. Лечение травами основано на употреблении отваров различных комбинаций трав. Это может быть настойка на основе полыни и ириса, либо отвар из душицы, мяты, кориандра и зверобоя и многих других трав, которые обладают спазмолитическим, желчегонным и общеукрепляющим эффектом.
Читайте также:  Диета №5 при панкреатите

Использование народных методов позволяет усилить эффект медикаментозного лечения, а также стать мягким способом снятия спазмов органа.

Используется как дополнение к основной терапии, поэтому подсказать чем лечить — сможет только специалист.

Использование одного типа травяного отвара рекомендуется не дольше 60 дней, поэтому для длительной терапии необходимо чередование сборов.

Основой лечения хронического панкреатита является профилактика дальнейшего деструктивного повреждения поджелудочной железы. Человеку с таким диагнозом следует навсегда изменить принципы питания, регулярно проходить осмотры и отказаться от алкоголя.

Лечение основано на трех важных принципах: питание, купирование болевого синдрома и восстановление секреторной деятельности железы. Болезнь полностью не лечится, но возможно достичь стойкого периода ремиссии, что качественно улучшит жизнь пациента.

Стандарты лечения при хроническом панкреатите

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

  Диета при панкреатите плюс диабет

Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии.

Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения.

Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Стандарт лечения хронического панкреатита

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Общий стандарт лечения хронического панкреатита

Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:

  • ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;
  • устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);
  • предотвращение осложнений заболевания.

Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.

Не лекарственное лечение хронического панкреатита

Стандарт лечения хронического панкреатита

  • у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;
  • желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.

Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;

  • не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;
  • диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.

  Как оказать помощь при панкреатите

Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе.

Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль.

Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.

Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.

Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:

  • пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;
  • перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;
  • Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.

Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.

Лекарственное лечение

Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет.

Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей.

Рассмотрим основные группы этих препаратов:

Болевой синдром

Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.

Стандарт лечения хронического панкреатита

При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.

Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен.

Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.

Антисекреторные средства

Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.

Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.

Ферментативная недостаточность

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы.

Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества.

Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

  • в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;
  • В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;
  • прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

Вспомогательные препараты

Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник.

Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать.

Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.

В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида.

Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями.

Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.

Стандарты лечения хронического панкреатита

(лечение хронического панкреатита регламентируется приказом МЗ Украины №638 от 10.09.

2014)

Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) с хроническими необратимыми воспалительными и/или фиброзными изменениями ПЖ, что нередко характеризуется сильной болью, которая снижает качество жизни, и развитием экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. Доказано, что алкоголь является причиной 70-90% случаев ХП. Существуют данные относительно возникновения ХП у больных с ожирением, при употреблении пищи с большим содержимым жира и недостаточным употреблением пищевых волокон, переедании. Желчнокаменная болезнь является причиной более чем половины случаев ХП. Коррекция образа жизни является обязательной составляющей лечения и профилактики дальнейшего развития ХП.

https://www.youtube.com/watch?v=3t0MRrjXNKc

Диагноз хронического воспаления ПЖ подтверждается на основе симптомов, имеющихся у пациента, результатов визуализации с целью определения структуры ПЖ (ультразвуковое исследование, компьютерная томография), тестов экзокринной и эндокринной функции.

Клиника:

  1. Болевой синдром (левое подреберье, реже левая, правая или обе половины эпигастрия; иррадиация в левую половину грудной клетки, в левую половину по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса», реже в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область). Боли усиливаются после еды, провоцируются чрезмерной, жирной, жареной, копченой, острой едой, свежими овощами и фруктами, газированными напитками, сладким, свежей выпечкой, шоколадом, какао, кофе, алкоголем.
  2. Диспептический синдром (тошнота, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм, отрыжка и др.).
  3. Проявления экзокринной недостаточности и мальдигестии — кашицеподобный стул 2-3 раза в сут., «большой панкреатический стул» (чрезмерный, зловонный, сероватого цвета, с блестящей поверхностью — жирный), лиентерея (макроскопично видны остатки пищи в кале), потеря массы тела, проявления гиповитаминозов (особенно A, D, E, K), вздутие, урчание в животе.
  4. Проявления эндокринной недостаточности — в начальных стадиях ХП явления гиперинсулинизма — эпизоды гипогликемии с характерными слабостью, холодным потом, нервно-психическим возбуждением, дрожью в теле и конечностях; в более поздних стадиях ХП — проявления панкреатогенного сахарного диабета.
Читайте также:  Может ли болеть поджелудочная железа при беременности

Лабораторная диагностика: уровень сахара в крови, на уровне специализированной помощи – уровень амилазы, гликозилированного гемоглобина, амилаза мочи, копроскопия, фекальная эластаза.

Значительное уменьшение уровня фекальной эластазы является основанием подозревать наличие экзокринной недостаточности ПЖ.

Определение эластазы-1 в кале — «золотой стандарт» неинвазивной диагностики ХП, чувствительность при среднетяжелой и тяжелой внешнесекреторной недостаточности (ВСН) — 88-95%; критерии – 150-200 мкг/г — легкая, 100-150 мкг/г — средней тяжести, < 100 мкг/г - тяжелая ВСН; при показателе эластазы-1 > 200 мкг/г функцию ПЖ считают сохраненной. Критериями для установления диагноза сахарного диабета является уровень глюкозы крови натощак более 126 мг/дл и/или HbA1c более 6,5 %. При стационарном лечении исследуют также АСТ, АЛТ, ЛФ, липазу сыворотки.

Инструментальная диагностика ХП: УЗИ брюшной полости (чувствительность – 80-85%), ЭФГДС с осмотром ретробульбарного отдела 12ПК, ЭКГ.

При более тяжелом течении ХП, требующем стационарного лечения, дополнительно применяют КТ органов брюшной полости, МРТ/МРХПГ — при недостаточной информативности УЗИ и КТ, эндоскопическое УЗИ – при необходимости; ЭРХПГ — при недостаточной информативности вышеперечисленных методов.

Лечение:

  1. немедикаментозное (отказ от алкоголя, диета №5п с исключением продуктов — стимуляторов секреции; уменьшение животных жиров, частое дробное питание) и
  2. медикаментозное.

Медикаментозное лечение ХП

Ферментативные препараты. Пероральная энзимотерапия показана пациентам с имеющейся стеатореей или нарушением всасывания липидов, или с диареей, потерей массы тела, или при других клинических и лабораторных признаках недостаточности питательных веществ.

В соответствии с Приказом №638 (2014), рекомендованы лекарственные формы препаратов — минимикросферы или микросферы с энтерорастворимым покрытием, которые продемонстрировали большую эффективность при лечении выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Капсулы быстро растворяются в желудке, высвобождая множество минимикросфер, что обеспечивает хорошее перемешивание с содержимым желудка, транспорт из желудка вместе с его содержимым и после высвобождения — хорошее распределение ферментов внутри содержимого кишечника. Когда минимикросферы попадают к тонкому кишечнику, оболочка быстро растворяется (при pH > 5,5), высвобождая ферменты. Продукты панкреатического пищеварения после этого всасываются или сразу, или после дальнейшего гидролиза кишечными ферментами.

При тяжелой недостаточности ПЖ необходима постоянная заместительная терапия, во время панкреатической атаки и после купирования обострения — курсовое назначение; при нарушении диеты, эпизодическом усилении боли, диспепсии — назначение «по требованию».

В приказе №638 приведены дозировки ферментов: так, при наличии симптомов недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ полиферментные препараты (панкреатин) назначаются по 25000-40000 ЕД липазы на основной прием пищи и 10000-20000 ЕД липазы на неосновной прием пищи.

Критерием при подборе дозы ферментов может быть также активность эластазы. Подбор дозы осуществляется таким образом (Лапшин А.В., 2006):

Состояние экзокринной функции ПЖДанные кала (мкг/г)Доза препарата, ЕД липазы в сутки
Нормальная экзокринная функция Более 200 50 000 (1 капсула Креона 10 000 – 5 раз в день)
Умеренно выраженная экзокринная недостаточность 100-200 100 000 (2 капсулы Креона 10 000 – 5 раз в день)
Выраженная экзокринная недостаточность Менее 100 150 000 (1 капсула Креона 25 000 – 6 раз в день)

Следует помнить, что при тяжелых атаках ХП может возникать значительная гиперферментемия (при уклонении ферментов ПЖ в кровь).

В таких случаях ферментные препараты лучше не назначать, так как их применение может усилить гиперферментемию и, соответственно, интоксикацию и болевой синдром.

Кроме того, доказано, что при выраженном «уклонении» ферментов в кровь со значительным снижением их дебит-часа в двенадцатиперстной кишке ферментные препараты, по меньшей мере, неэффективны (А.Е. Гриднев, 2008).

Ингибирование секреции кислоты ингибиторами протонной помпы улучшает эффективность энзимотерапии энтерорастворимыми минимикросферами у пациентов, которые недостаточно ответили на монотерапию ферментами (создание «покоя пораженному органу»).

Для планового лечения нередко применяют спазмолитики (мебеверин, дротаверин, папаверин).

Мебеверин (Дуспаталин и др.) — единственный на украинском рынке пролонгированный спазмолитик (в форме ретард применяется 2 р/день). Особенностью препарата является то, что при его применении сокращения гладких мышц подавляются не полностью — сохраняется нормальная перистальтика после устранения гипермоторики.

В лечении пациентов с хроническим панкреатитом важна способность мебеверина влиять только на измененный тонус сфинктера Одди (СО), устранять его спазм и не вызывать гипотензию.

Как гипертонус СО, ведущий к внутрипротоковой гипертензии, так и его недостаточность, ведущая к дуодено-панкреатическому рефлюксу с активацией панкреатических ферментов, способствуют прогрессированию панкреатита и увеличению выраженности болевого синдрома.

Неспособность вызвать недостаточность СО делает мебеверин спазмолитиком выбора при хроническом панкреатите, так как другие спазмолитики этой особенности не имеют (Губергриц Н.Б., 2004).

Коррекция витаминной недостаточности (витамины К, А, D, Е).

При тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ: витамин К – 10 мг/сутки + витамин А – до 25000 МЕ/сутки + витамин D – 400-4000 МЕ/сутки внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/месяц) + витамин Е – 10 мг/сутки в/м или поливитаминные комплексы – курсами по 1-1,5 месяца; При симптомах остеопороза витамин D3 – 50000 МЕ 3 р/неделю per os или 100000 МЕ в/м 1 р/месяц в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (http://www.health-ua.org/archives/directories/35.html).

Купирование болевого синдрома при панкреатите.

При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме рекомендуется голод + щелочная питьевая вода (не больше 2-3 суток), при необходимости — аспирация желудочного содержимого, холод на левое подреберье.

Ненаркотические анальгетики. Предпочтительнее комбинированные препараты обезболивающая терапия начинается с применения анальгетиков, нередко — анальгетиков со спазмолитиками.

Обычно используют, благодаря хорошей анальгетической активности, препараты парацетамола и метамизола (анальгина), однако нужно помнить, что метамизол обладает более высокой аллергенностью и сильнее влияет на костно-мозговое кроветворение.

Помимо анальгетического эффекта, терапия болевого синдрома препаратами данной группы позволяет проводить патогенетическое лечение асептического воспаления, развивающегося в самой паренхиме ПЖ, а также брюшине и забрюшинном пространстве, и снизить риск развития нежелательных эффектов, прежде всего за счет снижения дозы наркотических анальгетиков или полного отказа от них (А.Е. Гриднев, 2008).

Ферментные препараты в виде минимикросфер перед едой. Механизм купирования болевого синдрома основан на принципе обратной связи – избыток секрета в полости 12ПК снижает его выделение, а дефицит усиливает секрецию железы.

По механизму обратной связи интрадуоденально введенные протеазы, амилаза и липазы (более быстро они попадают при использовании минимикросфер) обеспечивают функциональный покой железы, снижение перегрузки и секреторного напряжения в ациноцитах.

Уменьшение объема в протоках ПЖ сопровождается уменьшением давления внутри протоков, ослаблением обструкции, воспаления и, следовательно, купированием боли.

Торможение секреции ПЖ («функциональный покой») необходимо также при атаке гиперферментемического панкреатита. Используют антисекреторные препараты (блокаторы протоновой помпы, М-холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды), соматостатин.

Наркотические анальгетики (трамадол) применяют при некупирующемся болевом синдроме. Необходимо помнить о недопустимости применения морфина вследствие его спастического действия на сфинктер Одди.

С целью дезинтоксикации при лечении обострений и осложнений ХП в условиях стационара назначается инфузионная терапия кровезаменителями и перфузионными растворами с целью детоксикации:

  • электролиты в комбинации с другими препаратами: сорбитол + натрия лактат + натрия хлорид + кальция хлорид + калия хлорид + магния хлорид в/в — 400 мл на сутки;
  • белковые фракции крови: раствор альбумина человека 10% р-р — 100 мл в/в в сутки;
  • углеводы: глюкоза 5-10% раствор — 500 мл в/в в сутки.

При гиперферментемии для предотвращения ферментной интоксикации ранее широко использовались ингибиторы протеаз (апротинин, или контрикал, гордокс и др.). На сегодня эти средства практически исключены из широкой практики.

Этому способствовало их быстрое выведение из кровяного русла (через 1 час в циркуляции остается только около 10% препарата), отсутствие способности проникать в ткань ПЖ (не ограничивают очаг аутолиза) и высокая частота побочных эффектов.

При необходимости снижения риска или лечения бактериальных осложнений ХП назначаются антибактериальные лекарственные средства, которые применяются для лечения инфекций ЖКТ, с учетом вида возможного возбудителя, который инфицирует ПЖ: это препараты широкого спектра действия — карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколений, производные нитроимидазола.

Выпуск №25 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов с хроническим панкреатитом.

№Определяемые  показателиБиологический субстрат
1 Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты и эритроцитарные индексы, гематокрит, ретикулоциты, тромбоциты и тромбоцитарные индексы, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) Венозная кровь с антикоагулянтом (ЭДТА). Взятие крови – натощак, при необходимости – в любое время суток, через 1-2 часа после еды
2 Копрограмма Кал
3 Анализ кала на «скрытую» кровь Кал
4 Общий анализ мочи Утренняя порция мочи
5 Фибриноген Венозная кровь с антикоагулянтом (3,8% раствором цитрата натрия). Взятие крови – натощак
6 Антитела IgA и IgG к H.pylori (ИФА) Венозная кровь, через 1-2 часа после еды
7 Антиген H.pylori (CITO TEST) Кал
8 Альфа-амилаза Сыворотка крови натощак, утренняя моча
9 Липаза Сыворотка крови. Взятие крови – натощак
10 С-реактивный белок, общий белок, альбумин, тимоловая проба, натрий, калий, кальций, магний, глюкоза, билирубин (фракции), АЛТ (аланин-аминотрансфераза), АСТ (аспартат-аминотрансфераза), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), ГГТ (гаммаглютамилтранспептидаза), ЩФ (фосфатаза щелочная)
11 Исследование липидного обмена (триглицериды, холестерин общий, бета-липопротеиды)
12 Глюкоза
13 Глюкозотолерантный тест
14 Гликозилированный гемоглобин
15 Инсулин
16 С-пептид
17 Посев кала на дисбиоз Кал
18 СА 19-9 Венозная кровь натощак

Клинические рекомендации: Хронический панкреатит у взрослых

 Наиболее типичные клинические проявления ХП – боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений.  Боль в животе – основной симптом ХП.

Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80–90% пациентов, у 10–20% отмечается «безболевой панкреатит»[ 24].

Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов) иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП) [25].

Читайте также:  Лечение печени и поджелудочной железы чагой

Феномен «выгорания ПЖ», в основе которого лежит прогрессирующий фиброз как следствие множественных повторных приступов панкреатита, сопровождающийся с течением времени спонтанным стиханием боли и развитием экзокринной недостаточности пока не является доказанным.

 Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30–52% пациентов).

У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B12, но клинически гиповитаминозы проявляются редко.

 У 70% пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе.

Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания [26]. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП [27, 28]. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа [29]. На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с [28].

 Клинические проявления заболевания, а также выбор лечебной тактики, прогноз значительно различаются в зависимости от его стадии. Стадии ХП определены на основании проспективных наблюдательных исследований [30] (Таблица 1).  Таблица 1. Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза.

Стадия Признаки Прогноз
1. Доклиническая. Признаки ХП до данным лучевых методов диагностики Неизвестен
2. Начальных проявлений. Боль типа «А». Повторные атаки острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4-7 лет ↑ риск панкреонекроза, осложнений острого панкреатита
3. Персистирующая симптоматика. Боль типа «В». Эндо- и/или экзокринная недостаточность Трофологическая недостаточность
4. Атрофия ПЖ. Выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсутствуют эпизоды острого панкреатита Сахарный диабет, трофологическая недостаточность. Повышен риск рака ПЖ

 I стадия ХП характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ. Прогноз на данной стадии неизвестен, поскольку зависит от выраженности обнаруженных изменений, возраста пациента, этиологии болезни, продолжения воздействия триггерного фактора (курения, например) и многих других факторов. Стадия II — начальных проявлений, которые характеризуются частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Стадия обычно продолжается 4–7 лет. На III стадии типична персистирующая симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли, ярко проявляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Стадия IV характеризуется атрофией ПЖ, развитием экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. У многих больных снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ.

 Следует отметить, что вопрос о стадиях ХП достаточно дискуссионный, в первую очередь ввиду того, что стадийность построена на модели ХП токсической этиологии.

Напротив, течение АИП будет подчиняться иным законам. Кроме того, последовательное развитие стадий ХП прослеживается не у всех пациентов.

В ряде случаев, уже при первичной диагностике, выявляются осложнения и признаки панкреатической недостаточности.

 Диагноз ХП можно заподозрить на основании условно специфичных приступов абдоминальной боли и/или клинических признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь и/или курильщика. В пользу диагноза ХП может быть факт семейного анамнеза заболевания.  В отличие от острого панкреатита, при ХП редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии.  Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии.  • Почечная недостаточность.  • Болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит).  • Осложнения челюстно-лицевой хирургии.  • «Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников).  • Макроамилаземия.  • Ожоги.  • Диабетический кетоацидоз.  • Беременность.  • Трансплантация почки.  • Травма головного мозга.  • Лекарственные препараты (морфин).

 • Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни — перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия.

 Классические зондовые методы определения объема панкреатического сока, определения концентрации в нем ферментов и бикарбонатов имеют крайне ограниченное применение для диагностики ХП вследствие инвазивности, высокой стоимости, низкой доступности стимуляторов (до настоящего времени препараты не зарегистрированы для медицинского применения в РФ), трудоемкости и плохой переносимости пациентами. По данным этих методов невозможно отличить ХП от недостаточности функции ПЖ без ХП. В целом, прямые методы могут применяться только в рамках клинических исследований в высокоспециализированных клиниках. В отдельных сложных случаях методика применима для дифференциальной диагностики стеатореи.  Совершенствование методики ЭУЗИ со стимуляцией секретином позволяет помимо осмотра протоков ПЖ осуществлять повременную эвакуацию дуоденального содержимого после введения секретина, воспроизводя, таким образом, классический секретиновый тест с помощью эндоскопии. Проблемой метода является небольшой накопленный опыт и отсутствие валидации, что отражается отсутствием этого метода во всех национальных зарубежных рекомендациях по диагностике панкреатической недостаточности на сегодняшний день. В России главным ограничением к его использованию является отсутствие зарегистрированного секретина.  Непрямые ФППЖ косвенно оценивают нарушение внешнесекреторной функции ПЖ, они более доступны по сравнению с прямыми методами. Однако они имеют меньшую чувствительность и главным образом обнаруживают поздние стадии внешнесекреторной недостаточности.  Определение содержания жира в кале. Стандартное копрологическое исследование с микроскопией капелек нейтрального жира отличается низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения необходимо проводить анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного.  Метод количественного определения содержания жира в кале разработан еще 1949 году, он чувствителен для диагностики недостаточности функции ПЖ на поздних стадиях [10]. Тест проводится на фоне соблюдения в течение 5 дней диеты с высоким содержанием жира в отсутствие заместительной ферментной терапии, сбор кала осуществляется в течение 72 часов. В норме коэффициент абсорбции жира составляет не менее 92% [31].  Определение активности эластазы-1 в кале. Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами ПЖ при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител): данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. Исследование неинвазиновное и относительно недорогое, но имеет низкую чувствительность при лёгкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкую специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ [32]. При легкой степени недостаточности внешнесекреторной функции чувствительность метода составляет 63%.  Диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии, приводя к ложноположительным (низким значениям эластазы) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация, только с другим механизмом, может отмечаться при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому, более надежно уточнять степень экзокринной панкреатической недостаточности следует после купирования/минимизации основных проявлений экзокринной панкреатической недостаточности (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами.  Снижение содержания эластаза в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для т. Н. Высокодозной заместительной ферментной терапии. Определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, тд; количество оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции не может увеличиться.

 Дыхательный тест. Дыхательный тест заключается в пероральном приеме 13C-меченного субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы.

Выдыхаемый 13CO2 определяется путем масс-спектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии, но, как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет вариабельную чувствительность и специфичность, зависящую от большого числа факторов, в связи с чем мы можем наблюдать противоречивые результаты исследований последних лет. Следует признать, что совершенствование и унификация данной методики, использование стандартной валидированной аппаратуры, строгое соблюдение методологии теста в совокупности открывают широкие перспективы к его повсеместному использованию [31]. Отсутствие разрешенного к применению на территории России субстрата (13С-смешанные триглицериды) делает невозможным.

 Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HBA1с), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной [27]. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать HBA1с (при уровне ≥6, 5%), а не концентрацию глюкозы в крови для диагностики диабета [33].  Клиническая оценка нутритивного статуса должна проводиться всем больным ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения ХП и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Оценка базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных признаков трофологической недостаточности при общем осмотре больного – признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и тд; [34, 35].  Поскольку у 90% и более больных ХП с наличием различных маркеров трофологической недостаточности имеется редукция массы тела [34], то практикующему врачу необходимо знать, что даже у больных ХП с нормальным или повышенным ИМТ часто развивается трофологическая недостаточность, а редукция массы тела является наиболее значимым потенциальным маркером риска развития трофологической недостаточности.  • Маркеры нарушения нутритивного статуса у больных ХП рекомендуется использовать в качестве самостоятельного показания для назначения заместительной терапии пищеварительными ферментами, нутритивной поддержки, а также для контроля эффективности терапии.

 Уровень достоверности доказательств — 3. Уровень убедительности рекомендаций B.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *